대한상공회의소 기업중대사고배상책임 단체보험료 견적용 설문서

본 견적용 설문서를 아래의 대한상공회의소 공제센터로 보내주시면 보험료를 안내해 드리겠습니다.(Fax 또는 E-mail송부) • Tel : 070-4261-1901, 1910 • Fax : 031-360-6454 • E-Mail: anseong@korcham.net * 표시 사항을 비롯한 본 설문서 내역은 보험료 산출을 위한 기초 자료이므로, 정확하게 기재하셔야 합니다.
I. 가입업체 기본정보
*회 사 명	한 글							대 표 자
	영 문							사업자등록번호
	홈페이지주소
*보험담당자	부 서							성명/직위	/
	전화번호		사무실)					팩스번호
			핸드폰)					E-mail
*주 소	본 사
	공 장
연간매출액
II. 중대산업재해 설문
▶ 연간 임금 총액 (인건비)						(단위: 원)
소속 외 근로자 수 포함 시						(단위: 원)
▶ 총 근로자 수						(단위: 명)
소속 근로자 수						(단위: 명)
소속 외 근로자 수 (사업주가 사업(장)에서 사용하는 다른 사업주 소속의 파견, 하도급, 용역 등의 근로자)						(단위: 명)
▶ 업종(대분류 /중분류) _ 산재가입기준
▶ 총자산						(단위: 원)*
III. 중대시민재해 설문
▶ 업종(대분류 /중분류) _ 국세청기준
▶ 총자산						(단위: 원)*
* 업종 대분류가 제조업인 경우 아래 내용을 추가로 기재하여 주시기 바랍니다.
구 분				내 용
제품 및 원재료명
고위험 품목 포함 여부 (반드시 체크)					□ 항공기 및 관련 부품, □ 완성차 및 관련 부품 □ 타이어, □ 헬맷, □ 철도 및 철로용 신호장치, □ 의약품 및 의료기기, □ 담배, □ 혈액 등 인체추출 물질, □ 농약 및 제초제, □폭죽, 탄약, 화약 등 폭발 용도로 사용되는 제품
Ⅳ. 보험가입조건
* 중대재해위험		▶ 총보상한도액					□5억 □10억 □20억 □30억 □50억 □100억(최대)
		▶ 자기 부담금					없음
		▶ 징벌적 손해배상책임					필수선택 (단, 자기부담금: 손해액의 20%)
		▶ 담보범위 (선택가능)					□ 중대산업재해 □ 중대시민재해
* 업무상 형사방어비용 특약		□예 □아니오 (보상한도액 : 보통약관 보상한도의 30% / 자기부담금 없음)
* 위기관리비용 특약		□예 □아니오 (보상한도액 : 보통약관 보상한도의 5%(단 1억원 이하) / 자기부담금 없음)
* 공중교통수단보장확대 특약		□예 □아니오
* 오염손해보장확대 특약		□예 □아니오
* 배상책임보장제외 특약		□예 □아니오
※ 본 보험가입질문서는 보험료 산정 및 보험가입의 기초 자료로만 이용되며, 법률이 정한 바에 따라 외부기관 및 타인 에게 공개되거나 유출되지 아니합니다. ※ 상기 내역은 보험료 산출을 위한 기초 자료이므로, 정확하게 기재하셔야 합니다. 년 월 일 작성자 (인)

기업중대사고배상책임

* 별첨1 : UW 할인할증 계수 (중대산업재해)
구 분	내 용	응 답	응답
관련법 위반	최근 3년내 산업안전보건법 또는 중대재해처벌법 위반 여부	없음
		1회
		2회
		3회 이상
소송 여부	현재 산업안전보건법 또는 중대재해처벌법 관련 계류중인 소송 여부	없음
		1건
		2건
		3건 이상
사망 여부	최근 3년내 산업재해 관련 사망자 여부 (3년 누적기준)	없음
		3명 이하
		10명 이하
		11명 이상
산재 부상	최근 3년내 산업재해 관련 부상 인원 여부 (3년 누적기준)	10명 이하
		30명 이하
		50명 이하
		51명 이상
산재 질병	최근 3년내 산업재해 관련 질병 인원 여부 (3년 누적기준)	5명 이하
		10명 이하
		20명 이하
		21명 이상
근로자 연령	전체 근로자 중 60대 이상 근로자 비중	20% 미만
		30% 미만
		40% 미만
		40% 이상
근로성숙도(1년)	전체 근로자 중 1년 미만 근로자 비중	10% 미만
		15% 미만
		20% 미만
		20% 이상
직원 안전교육	산업안전보건법 대비 교육시간	3배 이상
		2배 이상
		1배 초과
		1배 이하
외주 안전교육	하청직원 작업 전 (1) 안전교육 실시, (2) 점검표 작성	실시O, 작성O
		실시O, 작성X
		실시X, 작성O
		실시X, 작성X
야간야외작업	자율점검표 작성 및 긍정 비중	긍정비율 90% 이상
		긍정비율 70% 이상
		긍정비율 50% 이상
		긍정비율 50% 미만
하청 근로자 비중	전체 근로자 대비 외부하청 근로자 비중	10% 미만
		20% 미만
		30% 미만
		30% 이상
안전보건점검횟수	보건 및 안전관리에 대한 자율점검*	1년에 4회 이상
		1년에 3회
		1년에 2회
		1년에 1회
* 자율점검표 안내
1. 고용노동부 제공 자율점검표를 우선 적용하고, 해당 업종은 업종우선
- 폐기물처리업 자율점검표
- 창고 및 운수업 자율점검표
- 건설업 자율점검표
- 중소기업 안전보건관리 자율점검표
- 안전보건관리체계 구축 가이드북
2. 기업자체 자율점검표는 평가항목이 50개 이상인 것만 인정 (문서화가 되어 있어야 하며, Y/N 등 최소 평가기준 충족 필요)

기업중대사고배상책임

* 별첨2 : UW 할인할증 계수 (중대시민재해)

구 분	내 용	응답	응답
관련법 위반	최근 3년내 관련법 또는 중대재해처벌법 위반 여부	없음
		1회
		2회
		3회 이상
소송 여부	현재 관련법 또는 중대재해처벌법 관련 계류중인 소송 여부	없음
		1건
		2건
		3건 이상
사망 여부	최근 3년내 시민재해 관련 사망자 여부	없음
		3명 이하
		10명 이하
		11명 이상
시민 부상	최근 3년내 시민재해 관련 부상 인원 여부	10명 이하
		30명 이하
		50명 이하
		51명 이상
시민 질병	최근 3년내 시민재해 관련 질병 인원 여부	5명 이하
		10명 이하
		20명 이하
		21명 이상
조직 및 인원	중대시민재해를 전담하는 조직 여부	전담부서, 전담직원 O
		겸직부서, 전담직원 O
		겸직부서, 겸직직원 O
		부서배정 /직원배정없음
안전보건점검횟수	보건 및 안전관리에 대한 자율점검*	1년에 4회 이상
		1년에 3회
		1년에 2회
		1년에 1회
모의훈련	응급사태 매뉴얼 보유 및 모의 훈련 실시	매뉴얼 X, 모의훈련 O
		매뉴얼 O, 모의훈련 O
		매뉴얼 X, 모의훈련 X
자율점검표 안내
1. 공공기관에서 만든 안전관리 점검표를 우선 적용
- 환경부 제공, 중대재해처벌법 해설, 중대시민재해(원료, 제조물) 점검표
- 국토교통부 제공, 중대재해처벌법 해설, 중대시민재해(시설물) 점검표
- 다중이용업소 안전관리 등 세부점검표
- 다중이용업소의 안전관리에 관한 특별법 시행규칙 별지제10호 서식
- 다중이용업소 실내공기질 점검표
- 고용노동부 제공, 자율점검표
- 폐기물처리업 자율점검표
- 창고 및 운수업 자율점검표
- 건설업 자율점검표
- 중소기업 안전보건관리 자율점검표
- 안전보건관리체계 구축 가이드북
2. 기업자체 자율점검표는 평가항목이 50개 이상인 것만 인정 (문서화가 되어 있어야 하며, Y/N 등 최소 평가기준 충족 필요)

※ 「중대재해 처벌 등에 관한 법률」 및 동법 시행령의 개정으로 보험 목적에 위험이 뚜렷이 변경되었을 때 회사는 위험이 감소된  경우
에는 그 차액보험료를 돌려드리며, 위험이 증가된 경우에는 통지를 받은 날부터 1개월 이내에 보험료의 증액을 청구하거나  계약을
해지할 수 있습니다.